LAMPIRAN IV, SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
CONTOH : LAMPIRAN
IV : PERATURAN
BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : NOMOR :
TANGGAL :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan
ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan
ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
|
No
|
Uraian Kegiatan |
Tanggal
|
Satuan Hasil
|
Jumlah
Volume Kegiatan
|
Angka
Kredit
|
Jumlah
Angka
Kredit
|
Keterangan/
bukti fisik
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dst.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
|
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan
bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., .........................
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
................................................
LAMPIRAN II, SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
CONTOH : LAMPIRAN
II : PERATURAN
BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU NOMOR : NOMOR :
TANGGAL
:
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN
TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan
ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah
melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai
berikut :
|
NO.
|
U R A I A N
|
HASIL
PENILAIAN KINERJA
|
||
|
NILAI
|
KATEGORI
|
|||
|
Pembelajaran/Bimbingan
dan Tugas Tertentu
|
|
|
||
|
A
|
Melaksanakan
proses pembelajaran
|
|
|
|
|
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian :
|
|
|
||
|
|
1
|
Tahun
|
|
|
|
|
2
|
Tahun
|
|
|
|
|
3
|
Tahun
|
|
|
|
|
4
|
Tahun
|
|
|
|
B.
|
Melaksanakan
proses bimbingan
|
|
|
|
|
-
|
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
|
|
|
|
|
C.
|
Melaksanakan
tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1. Menjadi Wakil
Kepala Sekolah;
|
|
|
|
|
·
Tahun
·
Tahun
·
Tahun
·
TaHUN
|
|
|
||
|
2.
dst
|
|
|
||
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan
hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.............., .........................
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
................................................
NIP
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan
karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
Tidak ada komentar:
Posting Komentar