KOMPETENSI 8 - 14 GURU + FORMAT 1 C

Kompetensi 8 : Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional Indonesia

Nama Guru               : …………………………………………………………………………

Nama Penilai            : ..………………………………………………………………………..

Sebelum Pengamatan

Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan:

Pemantauan

Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru (catat kegiatan yang dilakukan)

Penilaian untuk Kompetensi 8 : Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional Indonesia
Indikator	Skor
	Tidak ada bukti (Tidak terpenuhi)	Terpenuhi sebagian	Seluruhnya terpenuhi
1. Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia.	0	1	2
2. Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan dengan teman sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang ada (misalnya: suku, agama, dan gender).	0	1	2
3. Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.	0	1	2
4. Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa Indonesia.	0	1	2
5. Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman bangsa Indonesia (misalnya: budaya, suku, agama).	0	1	2
Total skor untuk kompetensi 8
Skor maksimum kompetensi 8 = jumlah indikator × 2	10
Persentase = (total skor/10) × 100%
Nilai untuk kompetensi 8 (0% < X < 25% = 1; 25% < X < 50% = 2;   50% < X 75% = 3; 75% < X < 100% = 4)

Kompetensi 9 : Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan

Nama Guru               : …………………………………………………………………………

Nama Penilai            : ..………………………………………………………………………..

Sebelum Pengamatan

Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan:

Pemantauan

Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru (catat kegiatan yang dilakukan)

Penilaian untuk Kompetensi 9: Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Indikator	Skor
	Tidak ada bukti (Tidak terpenuhi)	Terpenuhi sebagian	Seluruhnya terpenuhi
1. Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan, dan berbuat terhadap semua peserta didik, orang tua, dan teman sejawat.	0	1	2
2. Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan.	0	1	2
3. Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan bahwa guru dihormati oleh peserta didik, sehingga semua peserta didik selalu memperhatikan guru dan berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran.	0	1	2
4. Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta didik dan memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk berpartisipasi dalam proses pembelajaran.	0	1	2
5. Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah.	0	1	2
Total skor untuk kompetensi 9
Skor maksimum kompetensi 9 = jumlah indikator × 2	10
Persentase = (total skor/10) × 100%
Nilai untuk kompetensi 9 (0% < X < 25% = 1; 25% < X < 50% = 2;   50% < X 75% = 3; 75% < X < 100% = 4)

Kompetensi 10 : Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga menjadi guru

Nama Guru               : …………………………………………………………………………

Nama Penilai            : ..………………………………………………………………………..

Sebelum Pengamatan

Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan:

Pemantauan

Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru (catat kegiatan yang dilakukan)

Penilaian untuk Kompetensi 10: Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga menjadi guru
Indikator	Skor
	Tidak ada bukti (Tidak terpenuhi)	Terpenuhi sebagian	Seluruhnya terpenuhi
1. Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat waktu.	0	1	2
2. Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan siswa dengan melakukan hal-hal produktif terkait dengan mata pelajaran, dan meminta guru piket atau guru lain untuk mengawasi kelas.	0	1	2
3. Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua kegiatan lain di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan pengelola sekolah.	0	1	2
4. Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak menghadiri kegiatan yang telah direncanakan, termasuk proses pembelajaran di kelas.	0	1	2
5. Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan non-pembelajaran dengan tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.	0	1	2
6. Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk kegiatan yang produktif terkait dengan tugasnya.	0	1	2
7. Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan sekolah dan mempunyai prestasi yang berdampak positif terhadap nama baik sekolah.	0	1	2
8. Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru.	0	1	2
Total skor untuk kompetensi 10
Skor maksimum kompetensi 10 = jumlah indikator × 2	16
Persentase = (total skor/16) × 100%
Nilai untuk kompetensi 10 (0% < X < 25% = 1; 25% < X < 50% = 2;   50% < X 75% = 3; 75% < X < 100% = 4)

Kompetensi 11 : Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif

Nama Guru               : …………………………………………………………………………

Nama Penilai            : ..………………………………………………………………………..

Sebelum Pengamatan

Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan:

Pemantauan

Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru (catat kegiatan yang dilakukan)

Penilaian untuk Kompetensi 11: Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
Indikator	Skor
	Tidak ada bukti (Tidak terpenuhi)	Terpenuhi sebagian	Seluruhnya terpenuhi
1. Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing, tanpa memperdulikan faktor personal.	0	1	2
2. Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat (bersifat inklusif), serta berkontribusi positif terhadap semua diskusi formal dan informal terkait dengan pekerjaannya.	0	1	2
3. Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak membatasi perhatiannya hanya pada kelompok tertentu (misalnya: peserta didik yang pandai, kaya, berasal dari daerah yang sama dengan guru).	0	1	2
Total skor untuk kompetensi 11
Skor maksimum kompetensi 11 = jumlah indikator × 2	6
Persentase = (total skor/6) × 100%
Nilai untuk kompetensi 11 (0% < X < 25% = 1; 25% < X < 50% = 2;   50% < X 75% = 3; 75% < X < 100% = 4)

Kompetensi 12 : Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan, orang tua peserta didik, dan masyarakat

Nama Guru               : …………………………………………………………………………

Nama Penilai            : ..………………………………………………………………………..

Pemantauan

Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru (catat kegiatan yang dilakukan)

Penilaian untuk Kompetensi 12: Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan, orang tua peserta didik, dan masyarakat
Indikator	Skor
	Tidak ada bukti (Tidak terpenuhi)	Terpenuhi sebagian	Seluruhnya terpenuhi
1. Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik kepada orang tuanya, baik dalam pertemuan formal maupun tidak formal antara guru dan orang tua, teman sejawat, dan dapat menunjukkan buktinya.	0	1	2
2. Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembelajaran yang diselenggarakan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat memberikan bukti keikutsertaannya.	0	1	2
3. Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat, berkomunikasi dengan masyarakat sekitar, serta berperan dalam kegiatan sosial di masyarakat.	0	1	2
Total skor untuk kompetensi 12
Skor maksimum kompetensi 12 = jumlah indikator × 2	6
Persentase = (total skor/6) × 100%
Nilai untuk kompetensi 12 (0% < X < 25% = 1; 25% < X < 50% = 2;   50% < X 75% = 3; 75% < X < 100% = 4)

Kompetensi 13 : Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang diampu

Nama Guru                 : …………………………………………………………………………

Nama Penilai             : ..………………………………………………………………………..

Sebelum Pengamatan

Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan:

Selama Pengamatan

Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Tindak lanjut yang diperlukan:

Penilaian untuk Kompetensi 13: Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang diampu
Indikator	Skor
	Tidak ada bukti (Tidak terpenuhi)	Terpenuhi sebagian	Seluruhnya terpenuhi
1. Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi dasar untuk mata pelajaran yang diampunya, untuk mengidentifikasi materi pembelajaran yang dianggap sulit, melakukan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran, dan memperkirakan alokasi waktu yang diperlukan.	0	1	2
2. Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran.	0	1	2
3. Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran yang berisi informasi yang tepat, mutakhir, dan yang membantu peserta didik untuk memahami konsep materi pembelajaran.	0	1	2
Total skor untuk kompetensi 13
Skor maksimum kompetensi 13 = jumlah indikator × 2	6
Persentase = (total skor/6) × 100%
Nilai untuk kompetensi 13 (0% < X < 25% = 1; 25% < X < 50% = 2;   50% < X 75% = 3; 75% < X < 100% = 4)

Kompetensi 14 : Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif

Nama Guru               : …………………………………………………………………………

Nama Penilai            : ..………………………………………………………………………..

Pemantauan

Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru (catat kegiatan yang dilakukan)

Penilaian untuk Kompetensi 14: Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif
Indikator	Skor
	Tidak ada bukti (Tidak terpenuhi)	Terpenuhi sebagian	Seluruhnya terpenuhi
1. Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap, dan didukung dengan contoh pengalaman diri sendiri.	0	1	2
2. Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dari kolega atau hasil penilaian proses pembelajaran sebagai bukti yang menggambarkan kinerjanya.	0	1	2
3. Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran selanjutnya dalam program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB).	0	1	2
4. Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam perencanaan, pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan tindak lanjutnya.	0	1	2
5. Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya inovasi, mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya seminar, konferensi), dan aktif dalam melaksanakan PKB.	0	1	2
6. Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan pelaksanaan PKB.	0	1	2
Total skor untuk kompetensi 14
Skor maksimum kompetensi 14 = jumlah indikator × 2	12
Persentase = (total skor/12) × 100%
Nilai untuk kompetensi 14 (0% < X < 25% = 1; 25% < X < 50% = 2;   50% < X 75% = 3; 75% < X < 100% = 4)

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 1A (2)

(1) Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang dinilai sesuai dengan yang tercantum dalam SK pengangkatan pertama sebagai CPNS.

(2)Tulislah Nomor Induk Pegawai dan Nomor Karpeg PNS yang bersangkutan.

(3)Tulislah pangkat dan golongan ruang terakhir PNS tersebut terhitung mulai tanggal berlakunya SK.

(4)Tulislah NUPTK (Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan) yang merupakan Nomor Registrasi bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan pada jalur pendidikan formal maupun non-formal jenjang pendidikan dasar dan menengah, mulai TK/RA, SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA, SMK dan PLB, serta Nomor Restgrasi Guru (NRG) setelah yang bersangkutan memiliki sertifikat pendidik.

(5)Tulislah dengan jelas Nama Sekolah tempat guru bekerja berikut alamatnya sebagai Satuan Administrasi Pangkal guru yang bersangkutan.

(6)Tulislah sejak kapan guru bekerja pada sekolah sebagai Satuan Admimistrasi Pangkal yang bersangkutan.

(7)Tulislah waktu mulai dilakukan penilaian dan akhir pelaksanaan penilaian bagi guru tersebut pada tahun ajaran tertentu.

(8)Tulislah nama guru yang dinilai dan nama penilai yang melakukan penilaian kinerja guru, selanjutnya tandatangani secara bersama pada ruang yang tersedia sebagai tanda persetujuan bersama terhadap hasil penilaian, serta tulis tanggal bulan dan tahun saat menyatakan persetujuan terhadap hasil penilaian.

(9)Tulislah tanggal saat melakukan pengamatan awal terhadap guru yang dinilai dan terhadap dokumen-dokumen yang diperlukan dalam penilaian.

(10)Tuliskan dokumen dan bahan apa saja yang diperiksa.

(11)Tulislah tanggapan penilai terhadap dokumen dan bahan yang telah diperiksa serta tanggapan guru atas pertanyaan yang diajukan oleh penilai.

(12)Tulislah hal-hal yang perlu ditindaklanjuti oleh penilai setelah memeriksa dokumen, bahan, dan berdiskusi dengan guru yang dinilai.

(13)Tulislah tanggal saat melakukan pengamatan terhadap kegiatan guru dalam pelaksanaan proses pembelajaran di kelas.

(14)Tulislah dokumen dan bahan lain yang juga diamati selama melakukan pengamatan kegiatan guru dalam melaksanakan pembelajajaran di kelas.

(15)Tulislah tanggapan terhadap aktivitas guru dan peserta didik selama masa pengamatan dalam proses pembelajaran di kelas.

(16)Tulislah hal-hal yang perlu ditindaklanjuti oleh penilai setelah melakukan pengamatan proses pembelajaran di kelas.

(17)Tulislah tanggal saat melakukan diskusi dengan guru setelah melakukan pengamatan terhadap kegiatan guru dalam melaksanakan pembelajaran di kelas.

(18)Tulislah dokumen dan bahan pendukung yang diperiksa setelah melakukan pengamatan terhadap kegiatan guru dalam melaksanakan pembelajaran di kelas.

(19)Tulislah tanggapan penilai terhadap dokumen yang diperiksa dan tanggapan guru terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diberikan oleh penilai terkait dengan pelaksanaan kegiatan pembelajaran di kelas.

(20)Tulislah tindak lanjut yang diperlukan oleh penilai untuk meningkatkan kualitas guru dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas.

 (21)Tulislah tanggal saat melakukan pemantauan terhadap guru yang yang dinilai.

(22)Tullislah dokumen dan/atau bahan yang diperiksa selama melakukan pemantauan terhadap guru yang dinilai.

(23)Tulislah tanggapan penilai terhadap hasil pemantauan kegiatan guru yang dinilai.

(24)Berikan skor 0 atau 1 atau 2 terhadap indikator-indikator yang menunjukkan kompetensi guru yang dinilai sebagai hasil evaluasi terhadap dokumen dan tanggapan guru sebelum pengamatan dan/atau selama pengamatan dan/atau setelah pengamatan dan/atau pemantauan.

(25Tulislah total hasil skor setiap indikator pada kompetensi yang bersangkutan.

(26)Angka ini menunjukkan skor maksimum pada kompetensi tertentu

(27)Hitung dan tulislah hasil penilaian kompetensi tertentu dengan cara membagi total skor yang diperoleh (nomor kode 27) dengan skor maksimum pada kompetensi tertentu (nomor kode 28) di kalikan seratus persen (100%).

(28)Tulislah nilai kinerja guru dengan mengkonversi hasil persentase (nomor kode 29) ke dalam angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 dengan menggunakan ketentuan perhitungan sebagai berikut:

Nilai 1 untuk 0% < X < 25%

Nilai 2 untuk 25% < X < 50%

Nilai 3 untuk 50% < X < 75%

Nilai 4 untuk 75% < X < 100%

Format 1C (3):

REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama                                 : ………………………………………........................................

N I P                                   : ………………………………………............................ ...........

Tempat/Tanggal Lahir    : …………………………………/.….........................................

Pangkat/Jabatan/Golongan : ……………………………………….................................. TMT sebagai guru        : ……………………………………….......................................

Masa Kerja                       : ……........ Tahun ....…..Bulan

Jenis Kelamin                  : L / P

Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : …………………………………................................

Program Keahlian yang diampu : …………………………………..................................

b. Nama Instansi/Sekolah : ………………………………………........................................

Telp / Fax                          : ………………………………............………...........................

Kelurahan                        : ………………………...........………………...........................

Kecamatan                       : ………………...........………………………...........................

Kabupaten/kota               : ………...........………………………………...........................

Provinsi                             : .............………………………………………..........................

Periode penilaian   .......………......... sampai ……………..........   (tanggal, bulan, tahun)                 (tanggal, bulan, tahun)	Formatif		Tahun ……………..
	Sumatif
	Kemajuan

N O	K O M P E T E N S I	NILAI *)
A. Pedagogik
1	Menguasai karakteristik peserta didik
2	Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
3	Pengembangan kurikulum
4	Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5	Pengembangan potensi peserta didik
6	Komunikasi dengan peserta didik
7	Penilaian dan evaluasi
B. Kepribadian
8	Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional
9	Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
10	Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
C. Sosial
11	Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
12	Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik, dan masyarakat
D. Profesional
13	Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang diampu
14	Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru)

*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4

.......………….., …....……………..

Guru yang Dinilai                            Penilai                       Kepala Sekolah

(.......................)                                   (.......................)           (.........................)

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 1C (3)

(1)Tulislah nama guru yang dinilai sesuai dengan yang tercantum dalam SK pengangkatan sebagai guru.

(2)Tulislah Nomor Induk Pegawai guru yang bersangkutan.

(3)Tulislah tempat dan tanggal lahir guru yang dinilai sesuai SK pengangkatan sebagai Ketua Program/Kompetensi Keahlian.

(4)Tulislah pangkat, jabatan, dan golongan ruang terakhir guru tersebut terhitung mulai tanggal berlakunya SK.

(5)Tulislah terhitung mulai tanggal berlakunya pangkat/jabatan/ golongan berdasarkan SK pengangkatan sebagai guru.

(6)Tulislah sejak kapan (berapa tahun dan berapa bulan) guru tersebut bertugas.

(7)Tulislah jenis kelamin dari guru yang dinilai dengan cara mencoret huruf L atau P.

(8)Tulislah kualifikasi pendidikan terakhir guru beserta spesialisasinya.

(9)Tulislah program keahlian yang diampu gutu yang dinilai.

(10)Tulislah nama instansi atau sekolah guru yang dinilai.

(11)Tuliskan nomor dan fax sekolah (jika ada).

(12)Tuliskan kelurahan di mana sekolah/madrasah berlokasi.

(13)Tuliskan kecamatan di mana sekolah/madrasah berlokasi.

(14)Tuliskan kelurahan di mana sekolah/madrasah berlokasi.

(15)Tuliskan provinsi di mana sekolah/madrasah berlokasi.

(16)Tulislah kapan mulai dilakukan penilaian dan kapan berakhirnya proses penilaian bagi guru tersebut pada tahun ajaran yang bersangkutan.

(17)Pilihlah dengan memberi tanda centang (“v”) pada kolom yang sesuai, penilaian formatif (awal tahun ajaran), sumatif (akhir tahun ajaran), atau penilaian kemajuan setelah guru melaksanakan PKB untuk memperbaiki kinerjanya.

(18)Tulislah tahun ajaran pelaksanaan penilaian.

(19)Tulislah hasil penilaian guru yang merupakan hasil penilaian kinerja guru dengan menggunakan format 1B.

(20)Jumlahkan hasil nilai untuk semua kompetensi guru, sehingga memberikan hasil nilai kinerja guru. Bila penilaian ini adalah penilaian sumatif, maka nilai inilah yang kemudian dikonversikan ke dalam perolehan angka kredit guru sesuai Permennegpan dan RB 16/2009.

(21)Tulislah tempat dan tanggal dilakukannya pengisian format ini.

(22)Isilah dengan tandatangan dan nama guru yang dinilai sebagai bukti bahwa guru telah mengetahui dan setuju dengan hasil nilai yang diperoleh.

(23)Isilah dengan tandatangan dan nama penilai.

(24)Isilah dengan tandatangan dan nama kepala sekolah tempat guru bekerja, sebagai bukti bahwa kepala sekolah telah mengetahui dan setuju dengan hasil nilai kinerja guru.

Format 1A (4)

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama                                             : ………………………………………............................

N I P                                               : ………………………………………............................

Tempat/Tanggal Lahir                : …………………………………/.…..............................

Pangkat/Jabatan/Golongan      : ………………………………………............................

TMT sebagai guru                       : ………………………………………............................

Masa Kerja                                   : ……........ Tahun ....…..Bulan

Jenis Kelamin                              : L / P

Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : ……………………………………….........................

Program Keahlian yang diampu : ………………………………………...........................

b. Nama Instansi/Sekolah              : ………………………………........................................

Telp / Fax                                      : ……………………………………….............................

Kelurahan                                    : ……………………………………….............................

Kecamatan                                   : ……………………………………….............................

Kabupaten/kota                          : ……………………………………….............................

Provinsi                                         : ……………………….………………............................

Nilai PK GURU Kelas/Mata Pelajaran
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RM No. 16 Tahun 2009 dengan rumus
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini.

………………….., ……………......…..

Guru yang dinilai                 Penilai                       Kepala Sekolah

(…………………)                  (…………………)      (…………………)

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 1A (4)

(1)Tulislah nama guru yang dinilai sesuai dengan yang tercantum dalam SK pengangkatan sebagai guru.

(2)Tulislah Nomor Induk Pegawai guru yang bersangkutan.

(3)Tulislah tempat dan tanggal lahir guru yang dinilai sesuai SK pengangkatan sebagai Ketua Program/Kompetensi Keahlian.

(4)Tulislah pangkat, jabatan, dan golongan ruang terakhir guru tersebut terhitung mulai tanggal berlakunya SK.

(5)Tulislah terhitung mulai tanggal berlakunya pangkat/jabatan/ golongan berdasarkan SK pengangkatan sebagai guru.

(6)Tulislah sejak kapan (berapa tahun dan berapa bulan) guru tersebut bertugas.

(7)Tulislah jenis kelamin dari guru yang dinilai dengan cara mencoret huruf L atau P.

(8)Tulislah kualifikasi pendidikan terakhir guru beserta spesialisasinya.

(9)Tulislah program keahlian yang diampu gutu yang dinilai.

(10)Tulislah nama instansi atau sekolah guru yang dinilai.

(11)Tuliskan nomor dan fax sekolah (jika ada).

(12)Tuliskan kelurahan di mana sekolah/madrasah berlokasi.

(13)Tuliskan kecamatan di mana sekolah/madrasah berlokasi.

(14)Tuliskan kelurahan di mana sekolah/madrasah berlokasi.

(15)Tuliskan provinsi di mana sekolah/madrasah berlokasi.

(16)Diisi dengan hasil PK GURU sesuai dengan hasil PK GURU pada format rekap PK GURU.

(17)Diisi dengan PK (GURU) yang telah dikonversikan kedalam skala 0 – 100 sesuai dengan Permenneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009 melalui perhitungan dengan menggunakan rumus tersebut.

(18)Diisi dengan sebutan dan prosentase angka kredit dari hasil PK GURU yang telah dikonversikan dalam skala 0 – 100 sebagaimana ditetapkan dalam Permenneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009.

(19)diisikan dengan perolehan angka kredit per tahun yang dihitung berdasarkan rumus sistem paket tersebut sesuai permen tsb. Ingat JM adalah jam mengajar tatap muka guru, dan JWM adalah jam wajib mengajar tatap muka sesuai dengan aturan yang berlaku.

(20)Tulislah tempat dan tanggal dilakukannya pengisian format ini.

(21)Isilah dengan tanda tangan dan nama guru yang dinilai sebagai bukti bahwa guru telah mengetahui dan setuju dengan estimasi hasil nilai yang diperoleh.

(22)Isilah dengan tanda tangan dan nama penilai.

(23)Isilah dengan tanda tangan dan nama kepala sekolah tempat guru bekerja, sebagai bukti bahwa kepala sekolah telah mengetahui dan setuju dengan hasil nilai kinerja guru.