SISTEMATIKA PTK

DAFTAR ISI

JUDUL

LEMBAR PERSETUJUAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR LAMPIRAN

ABSTRAK

BAB I PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

B.     Perumusan Masalah

C.     Tujuan Penelitian

D.    Manfaat Hasil Penelitian

BAB II KAJIAN TEORI / TINJAUAN PUSTAKA

A.    Deskripsi Teori

1.      Hasil Belajar (Mapel)

2.      Pembelajaran dengan Metode

B.     Kerangka Berpikir

C.     Hipotesis Tindakan

BAB III METODE PENELITIAN

A.    Tujuan Penelitian

B.     Tempat dan Waktu Penelitian

C.     Metode Penelitian

D.    Subjek Penelitian

E.     Desain Penelitian

F.      Teknik Pengumpulan Data/Instrumen

G.    Prosedur Penelitian (tahapan dan tindakan setiap siklus)

H.    Indikator Keberhasilan

I.       Analisis Data

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A.    Data Deskripsi (data setiap siklus harus lengkap)

1.      Hasil Belajar Siklus I

2.      Hasil Belajar Siklus II

3.      Hasil Belajar Siklus III

4.      Hasil Observasi Siklus I

5.      Hasil Observasi Siklus II

6.      Hasil Observasi Siklus III

B.     Analisis Hasil Penelitian

1.      Hasil Belajar

2.      Hasil Observasi

3.      Hasil Belajar dan Hasil Observasi

C.     Pembahasan (perubahan yang terjadi pada siswa, guru, kelas dan bahasan terhadap keseluruhan hasil penelitian)

BAB V SIMPULAN DAN SARAN

A.    Simpulan

B.     Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel ...

Distribusi Frekuensi Hasil Belajar Siklus I

...

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar ...

Desain Penelitian

...

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 Lampiran 8 Lampiran 9 Lampiran 10

Surat Izin Penelitian Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Lember Kerja Siswa Instrumen Hasil Belajar Instrumen Observasi Contoh Hasil Kerja Siswa Contoh Isian Siswa terhadap Instrumen Hasil Belajar Contoh Isian Observasi Dokumentasi PTK Riwayat Hidup

...

DUPAK 2011 Buku 2

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : ………………………………………………………….

Instansi : ………………………………..        Masa penilaian Bulan…………..s.d. ………………

NO	KETERANGAN PERORANGAN
1	N a m a
2	N I P
3	NUPTK
4	Nomor Seri Kartu Pegawai
5	Tempat dan Tanggal Lahir
6	Jenis Kelamin
7	Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8	Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9	Jabatan
10	Masa Kerja Golongan	Lama
		Baru
11	Jenis Guru
12	Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

NO

UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

1

2

3

4

5

6

7

8

I

UNSUR UTAMA

1

PENDIDIKAN

A

Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

1

Doktor (S-3)

2

Magister (S-2)

3

Sarjana (S-1)/Diploma IV

B

Mengikuti pelatihan prajabatan

-

Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri sipil/program induksi.

2

PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A

Melaksanakan proses pembelajaran

-

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.

B

Melaksanakan proses bimbingan

-

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan.

UNSUR YANG DINILAI

NO

UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

1

2

3

4

5

6

7

8

C

Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah.

1

Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun.

2

Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun.

3

Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya.

4

Menjadi kepala perpustakaan.

5

Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya.

6

Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.

7

Menjadi wali kelas

8

Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

9

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar.

10

Membimbing guru pemula dalam program induksi.

11

Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler.

12

Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif.

13

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

JUMLAH

3

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A

Melaksanakan pengembangan diri

1

Mengikuti diklat fungsional

a

Lamanya lebih dari 960 jam

b

Lamanya antara 641 s.d 960 jam

c

Lamanya antara 481 s.d 640 jam

d

Lamanya antara 181 s.d 480 jam

e

Lamanya antara 81 s.d 180 jam

f

Lamanya antara 30 s.d 80 jam

2

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau keprofesian guru

a

Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran

b

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel)

1)

Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2)

Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

c

Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban guru

JUMLAH

UNSUR YANG DINILAI

NO

UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

1

2

3

4

5

6

7

8

B

Melaksanakan publikasi ilmiah

1

Presentasi pada forum ilmiah.

a

Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya ilmiah.

b

Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi ilmiah.

2

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal.

a

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.

b

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.

c

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.

d

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.

e

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan.

f

Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.

g

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

1)

Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat nasional

2)

Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat provinsi (koran daerah).

h

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

1)

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang terakreditasi.

2)

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.

3)

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).

UNSUR YANG DINILAI

NO

UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

1

2

3

4

5

6

7

8

3

Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman Guru:

a

Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul:

1)

Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP.

2)

Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN.

3)

Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.

b

Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

1)

Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.

2)

Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/ Kabupaten.

3)

Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat.

c

Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1)

Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN.

2)

Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.

d

Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.

e

Membuat buku pedoman guru.

JUMLAH

C

Melaksanakan karya inovatif.

1

Menemukan teknologi tepatguna.

a

Kategori kompleks

b

Kategori kompleks

2

Menemukan / menciptakan karya seni.

a

Kategori kompleks

b

Kategori sederhana

3

Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/ praktikum:

a

Membuat alat pelajaran:

1)

Kategori Kompleks.

2)

Kategori sederhana

b

Membuat alat peraga:

1)

Kategori Kompleks.

2)

Kategori sederhana

c

Membuat alat praktikum:

1)

Kategori Kompleks.

2)

Kategori Sederhana.

4

Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya.

a

Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.

b

Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR YANG DINILAI

NO

UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

1

2

3

4

5

6

7

8

II

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU

A

Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya:

Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya:

a

Doktor (S-3)

b

Pascasarjana (S-2)

c

Sarjana (S-1) / Diploma IV

B

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

a

Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya.

b

Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat:

1)

Sekolah

2)

Nasional

c

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1)

Pengurus aktif

2)

Anggota aktif

d

Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:

1)

Pengurus aktif

2)

Anggota aktif

e

Menjadi tim penilai angka kredit

f

Menjadi tutor/pelatih/instruktur

C

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

1

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

a

30 (tiga puluh) tahun

b

20 (dua puluh) tahun

c

10 (sepuluh) tahun

2

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III	LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
	1.     Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah. 2.     Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan. 3.     Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru.
IV	CATATAN PEJABAT PENGUSUL
	1 ……………….. 2 ……………….. 3 ………………… 4 dan seterusnya	……………………………… (jabatan) (nama pejabat pengusul) NIP :
V	CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
	1 ……………….. 2 ……………….. 3 ………………… 4 dan seterusnya	……………………………… (nama penilai I ) NIP : ……………………….……. (nama penilai II ) NIP :
VI	CATATAN KETUA TIM PENILAI
	1 ……………….. 2 ……………….. 3 ………………… 4 dan seterusnya	……………………….……. Ketua Tim Penilai (nama) NIP :

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT

FORMAT 3: DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

1)Tulislah nomor surat usulan.

2)Tulislah nama instansi yang mengusulkan Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Guru.

3)Tulislah tanggal masa penilaian angka kredit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:

TANGGAL MULAI PENILAIAN:

d. Bagi guru yang belum pernah mendapatkan Penetapan Angka Kredit dihitung sejak ditetapkan/ berlakunya inpassing

e. Bagi guru yang mendapat kenaikan pangkat masa peralihan :

3) Guru TK/SD

Guru yang pangkat terakhir terhitung mulai tanggal 1 April, masa penilaian dihitung mulai 1 November tahun sebelumnya. Sedangkan guru yang pangkat terakhir terhitung 1 Oktober, masa penilaian dihitung mulai tanggal 1 Juli tahun yang bersangkutan

4) Guru SMP/SMA

Guru yang pangkat terakhir terhitung mulai tanggal 1 April, masa penilaian dihitung mulai 1 Januari tahun yang bersangkutan. Sedangkan guru yang pangkat terakhir terhitung 1 Oktober, masa penilaian dihitung mulai 1 Juli tahun yang bersngkutan.

f. Bagi guru yang sudah mempunyai Penetapan Angka Kredit (PAK), masa penilaian dihitung mulai tanggal 1 bulan berikutnya dari tanggal penetapan angka kredit terakhir yang dimilikinya.

TANGGAL AKHIR MASA PENILAIAN

d. Untuk periode penilaian bulan Februari, akhir tanggal penilaian adalah 18/29 tahun yang bersangkutan.

e. Untuk periode penilaian bulan Juni, akhir penilaian 30 Juni tahun yang bersangkutan.

f. Untuk periode penilaian bulan Oktober, akhir penilaian tanggal 31 Oktober tahun yang bersangkutan.

4)Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang diusulkan penetapan angka kredit sesuai dengan tercantum dalam SK Pengangkatan pertama sebagai CPNS.

5)Tulislah Nomor Induk Pegawai yang bersangkutan.

6)Tulislah Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan yang bersangkutan.

7)Tulislah Nomor Karpeg PNS yang bersangkutan.

8)Tulislah nama Kab/Kota dan Provinsi tempat kelahiran PNS yang bersangkutan, serta tanggal, bulan, dan tahun yang bersangkutan dilahirkan sesuai dengan SK Pertama.

9)Cukup jelas.

10)Tulislah pendidikan yang telah tercantum dalam SK terakhir, atau Penetapan Angka Kredit terakhir yang bersangkutan.

11)Tulislah pangkat dan golongan ruang terakhir yang bersangkutan serta tulislah terhitung mulai tanggal berlakuknya pangkat/jabatan/golongan berdasarkan SK jabatan fungsional terakhir.

12)Tulislah jabatan fungsional guru PNS yang bersangkutan sesuai dengan SK terakhir/ PAK terakhir yang bersangkutan serta terhitung mulai berlakukan jabatan fungsional guru yang bersangkutan.

13)Tulislah masa kerja golongan lama seperti yang tercantum dalam keputusan kepangkatan/golongan ruang yang lama dan masa kerja golongan baru, yaitu masa kerja golongan lama ditambah dengan jumlah tahun dan bulan dihitung dari pangkat lama sampai dengan usul PAK yang bersangkutan.

14)Tulislah jenis guru (guru kelas, guru mata pelajaran, dan guru Bimbingan Konseling) yang bersangkutan sesuai dengan keputusan terakhir atau perubahan jenis guru sesuai Permenneg PAN dan RB Nomor 16 Tahun 2009.

15)Tulislah unit tempat berkerja/bertugas guru yang bersangkutan.

16)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari ijazah terakhir yang relevan yang diajukan untuk penilaian angka kredit (bila ada) dan yang belum diberi angka kredit.

17)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri sipil/program induksi yang diajukan untuk penilaian angka kredit dan yang belum diberi angka kredit.

18)Tulislah semua butir kegiatan yang dilaksanakan atau prestasi yang dicapai (Guru Pembelajaran) sesuai dengan jabatan wewenang guru yang bersangkutan, dengan menyebut jumlah semester atau ukuran penilaian lainnya.

19)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari semua butir kegiatan yang dilaksanakan atau prestasi yang dicapai (Guru Pembimbingan) sesuai dengan jabatan wewenang guru yang bersangkutan, dengan menyebut jumlah semester atau ukuran penilaian lainnya.

20)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari semua butir kegiatan yang dilaksanakan atau prestasi yang dicapai (tugas tambahan yang relevan dengan Sekolah/Madrasah) sesuai dengan jabatan wewenang guru yang bersangkutan, dengan menyebut jumlah semester atau ukuran penilaian lainnya.

21)Tulislah jumlah angka kredit pembelajaran/bimbingan dan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah.

22)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari diklat fungsional (sesuai dengan STTPL/ sertifikat/piagam) secara urut/berdasarkan urutan tanggal diperolehnya.

23)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau keprofesian guru (sesuai dengan STTPL/sertifikat/piagam) secara urut/berdasarkan urutan tanggal diperolehnya.

24)Tulislah jumlah angka kredit pengembangan keprofesian berkelanjutan.

25)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari semua butir kegiatan presentasi pada forum ilmiah secara urut/berdasarkan urutan tanggal diperolehnya.

26)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari semua butir kegiatan dalam melaksanakan publikasi ilmiah secara urut/berdasarkan urutan tanggal diperolehnya.

27)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari semua butir kegiatan dalam melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan dan pedoman guru secara urut/ berdasarkan urutan tanggal diperolehnya.

28)Tulislah jumlah angka kredit publikasi ilmiah.

29)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari semua butir kegiatan dalam melaksanakan karya inovatif secara urut/berdasarkan urutan tanggal diperolehnya.

30)Tulislah jumlah angka kredit pelaksanaan karya inovatif.

31)Tulislah jumlah angka kredit unsur utama (pendidik, pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu).

32)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari ijazah terakhir yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya yang diajukan untuk penilaian angka kredit (bila ada) dan yang belum diberi angka kredit.

33)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari semua butir kegiatan yang mendukung tugas guru secara urut/berdasarkan urutan tanggal diperolehnya.

34)Tulislah angka kredit lama, baru dan jumlah keduanya pada kolom tersedia yang diusulkan dan perhitungan penilai dari semua prestasi yang dicapai sesuai dengan jabatan wewenang guru yang bersangkutan secara urut/berdasarkan urutan tanggal diperolehnya.

35)Tulislah jumlah angka kredit unsur penunjang (memperoleh gelar, kegiatan yang mendukung tugas guru, dan perolehan penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya).

36)Tulislah jumlah angka kredit unsur utama dan penunjang.

37)Lampirkanlah surat dan dokumen sebagai pendukung DUPAK.

38)Tulislah catatan yang diberikan oleh pejabat pengusul.

39)Tulislah nama kota dan tanggal penilaian dilakukan oleh Pejabat Pengusul guru yang bersangkutan.

40)Tulislah nama lengkap pejabat yang mengusulkan DUPAK.

41)Tulislah catatan yang diberikan oleh anggota tim penilai.

42)Tulislah nama kota dan tanggal penilaian dilakukan oleh Anggota 1 Tim Penilai guru yang bersangkutan.

43)Tulislah nama lengkap Anggota 1 Tim Penilai DUPAK.

44)Tulislah nama kota dan tanggal penilaian dilakukan oleh Anggota 2 Tim Penilai guru yang bersangkutan.

45)Tulislah nama lengkap Anggota 2 Tim Penilai DUPAK.

46)Tulislah catatan yang diberikan oleh Ketua tim penilai.

47)Tulislah nama kota dan tanggal penilaian dilakukan oleh Ketua Tim Penilai guru yang bersangkutan.

48)Tulislah nama lengkap Ketua Tim Penilai DUPAK.