SURAT IZIN CUTI UMRAH DAN SURAT HIBAH

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) NEGERI ..... JAKARTA

Jl. .............................................................................................................................

_______________________________________________________________________________

Nomor            :                                                                                              

Lamp.             : 3 lembar

Hal                  : Permohonan Cuti

Kepada

Yth      : Kepala Seksi Pendidikan Dasar

              Kecamatan

              Jl.

              di

              Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri (SMPN) .... Jakarta menerangkan bahwa:

Nama                :

NIP/NRK          :

Pangkat/Gol     : Pembina/IVa

Jabatan                        : Guru Pembina

Mengajukan surat permohonan cuti untuk melaksanakan ibadah umrah ke Tanah Suci selama 11 hari dari tanggal ... sampai dengan .... Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1.    Foto Copy Surat bukti setoran biaya umrah.

2.    Foto Copy Surat Keputusan Golongan IV a.

3.    Foto Copy Kartu Pegawai.

Demikian surat ini kami sampaikan dengan harapan mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya.

Kepals Sekolah SMPN .... Jakarta

(                                   )

                                                                                    NIP.

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                            :  

NIK                                :

No KTP                         :

Tempat Tgl Lahir         :  

Agama                          : Islam

Pekerjaan                    :                            

Alamat                         :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

Nama                            :

NIK                                :

Tempat Tgl Lahir         :

Agama                          : Islam

Pekerjaan                    :                              

Alamat                         :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

            Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ... tanggal ... saya PIHAK PERTAMA (I) telah menghibahkan sebidang tanah darat atas nama Nomor SPPT.... Tanah yang saya hibahkan terletak di Komplek ... Jl. ... Kavling ... Rt. ... Rw. ... Kelurahan ... Kecamatan ... Jakarta Selatan Tanah luas lebih kurang 200 M² (dua ratus meter persegi) kepada PIHAK KEDUA (II).

ADAPUN BATAS-BATAR TANAH TERSEBUT SEBAGAI BERIKUT :

UTARA                       : Jalan Komplek

SELATAN                   : Batas Komplek

BARAT                       : Gedung Serbaguna

TIMUR                       : Jalan Komplek

         

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat badan dan pikiran, serta disaksikan oleh yang sama-sama menandatangani di bawah ini.

             Selanjutnya untuk penyelesaian Akta Hibah/Sertifikat kami serahkan kepada PIHAK KEDUA (II).

Dibuat di                    :

Pada tanggal            :  

PIHAK KEDUA (II)                                                               PIHAK PERTAMA (I)

(                               )                                                   (                                   )

SAKSI-SAKSI:

AHLI WARIS

1.                                                    2.                                             3.